Phó bí thư Tỉnh ủy Quảng Ninh, bà Đỗ Thị Hoàng vẫn ấn tượng với cách làm ở một bệnh viện ở Phú Thọ nhân một chuyến công tác đến tỉnh này. Bệnh viện đó có quy định rất rõ ràng là chi bảo hiểm y tế cho bệnh nhân tuyến một theo tỷ lệ là 50/50, tuyến hai là 60/40 và tuyến ba là 70/30. Tỷ lệ đó có nghĩa là bảo hiểm y tế sẽ chi trả 50%, 60% và 70% và các tỷ lệ tương ứng dành cho bệnh nhân tùy họ thuộc tuyến nào.
Thật kỳ lạ, bệnh viện đó không những khám cho nhiều bệnh nhân trong tỉnh, mà còn thu hút được bệnh nhân từ nhiều tỉnh khác về khám. “Liệu như vậy có vỡ quỹ bảo hiểm không”, bà đặt câu hỏi với giám đốc bảo hiểm xã hội Phú Thọ. Bà được giải thích: “Cách chi như thế không vỡ quỹ. Về bản chất dân vẫn phải chi khi dùng dịch vụ y tế, nhưng chi như thế này có hóa đơn. Tất cả những gì người bệnh cần đều được công khai hết, họ thậm chí còn phải nộp tiền ít hơn mà vẫn hưởng dịch vụ như thế cho nên vẫn hồ hởi”.
Câu chuyện ở bệnh viện Phú Thọ làm ngạc nhiên Phó Bí thư Quảng Ninh, người rất tâm huyết với các cải cách hành chính, đặc biệt là chuyện nhất thể hóa. Lý do, bà Hoàng kể rằng Quảng Ninh chi trả bảo hiểm y tế gần như 100% nhưng chất lượng dịch vụ không nâng lên.
Câu chuyện xã hội hóa dịch vụ công trong bệnh viện công trên có thể là một trong những bài học tốt. Thế nhưng, trường hợp này có phải là hình mẫu chung tốt đẹp cho nhiều chương trình xã hội hóa giờ đã được triển khai ra khắp các lĩnh vực công thuộc trách nhiệm của Nhà nước như y tế, giáo dục, giao thông? Câu trả lời chung là khó nói.
Trong 10 năm qua, khu vực tư nhân đã tham gia cung cấp nhiều hơn các dịch vụ xã hội thiết yếu và phát triển hạ tầng.
Trong lĩnh vực giáo dục và đào tạo: mặc dù trường công lập vẫn chiếm đa số, nhưng các cơ sở ngoài công lập cũng đã phát triển nhanh chóng. Trong giai đoạn 2009-2012, có 425 dự án trường ngoài công lập với tổng vốn đầu tư khoảng 21.000 tỷ đồng, bằng khoảng 16% đầu tư công trong ngành.
Trong lĩnh vực y tế: trong giai đoạn 2009-2014, có 883 dự án liên doanh (80% ở cấp địa phương) với tổng vốn đầu tư khoảng 3.000 tỷ đồng, bằng khoảng 3% đầu tư công trong ngành. Ngoài ra, còn có 9 khoản vay trị giá khoảng 1.300 tỷ đồng, chủ yếu để xây dựng bệnh viện mới.
Trong lĩnh vực giao thông: đầu tư trực tiếp nước ngoài tăng kỷ lục với 213.000 tỷ đồng trong 70 dự án từ năm 2011 đến nay, bằng khoảng 75% đầu tư từ ngân sách nhà nước, chủ yếu trong lĩnh vực đường bộ. Các phương thức hợp tác công-tư truyền thống như BOT và BT đã có một số tiến triển, trong khi phương thức hợp tác công-tư mới (PPP) đang được thử nghiệm ngày càng phổ biến.
Trên đây là những phác họa của Ngân hàng Thế giới về những những chương trình xã hội hóa mà Việt Nam theo đuổi nhằm cải thiện chất lượng cung cấp dịch vụ, tăng thêm lựa chọn về dịch vụ cho người dân, giảm gánh nặng tài chính của Nhà nước, và từng bước hợp lý hóa vai trò của Nhà nước trong việc cung cấp hàng hóa công cộng. Cải cách trên kết hợp với các chính sách về tự chủ, Ngân hàng Thế giới đánh giá, là một lộ trình cải cách có tiềm năng đem lại lợi ích to lớn cho người dân Việt Nam.
Song, chính sách đó có đi quá đà? Người ta xứng đáng đặt câu hỏi, nhà nước thu thuế để làm gì? Tại phiên chất vấn ở Quốc hội gần đây, đại biểu Hà Sỹ Đồng (Quảng Trị) đặt vấn đề với đích thân Thủ tướng Nguyễn Xuân Phúc: "Xã hội hóa là một chủ trương đúng, nhưng nhiều cử tri cho rằng chủ trương này đang bị lạm dụng trên nhiều mặt của đời sống kinh tế và xã hội, từ hạ tầng giao thông, y tế, giáo dục. Rất nhiều khoản đóng góp bất hợp lý đang là gánh nặng cho người dân. Xin Thủ tướng cho biết ý kiến về vấn đề này?”.
Trước đó, chuyên gia kinh tế Lê Đăng Doanh cũng đã đặt câu hỏi tương tự trong một cuộc tọa đàm về tăng trưởng với sự có mặt của Phó Thủ tướng Vương Đình Huệ. Ông cho biết, có địa phương cấp phép cho tới hàng chục dự án BT, và nói: “Dự án BT nguy hiểm hơn BOT vì người dân không biết gì về diện tích đất được giao, dự án không được đấu thầu mà chỉ định thầu. Chúng ta thực hiện nhiều dự án như thế này mà không có luật pháp gì cả. Chúng ta cần có luật về các dự án BT và BOT, cần có luật về xã hội hóa”, ông Doanh nói.
Thủ tướng rõ ràng đang đối diện với tình trạng này. Ngay ở diễn đàn Quốc hội, ông cho biết lĩnh vực giao thông đã huy động xã hội hóa đến 200.000 tỷ đồng qua các dự án BOT và nhận xét, triển khai BOT giao thông “còn nhiều bất cập”, “thiếu giám sát”. Trả lời chất vấn của đại biểu Đồng, Thủ tướng nói: “Chúng ta phải xã hội hóa mạnh mẽ dựa vào người dân. Dân biết, dân bàn, dân kiểm tra, dân cùng làm với chúng ta thì chúng ta mới thành công. Cho nên vừa qua nhiều nguồn lực được huy động từ dân để phát triển đất nước”.
Tuy nhiên, ông thừa nhận, vẫn còn tình trạng lạm dụng xã hội hóa, làm gánh nặng cho người dân. Ví dụ, trẻ em thu còn cao trong trường học, hay trẻ em mới sinh cũng phải đóng phí này phí khác là chuyện hết sức vô lý. “Cho nên các bộ, ngành có chức năng và Chính phủ phải có thể chế minh bạch, công khai, huy động trong dân một cách hợp lý hơn không vì chuyện xã hội hóa mà đè gánh nặng lên cho người dân. Chúng ta nói vì dân nhưng phải huy động phù hợp, thiết thực mang lợi ích cho người dân của chúng ta thì chúng ta mới huy động”, ông nói.
Nhưng xã hội hóa bao nhiêu là đủ?
Ngân hàng Thế giới cho rằng, người sử dụng dịch vụ bị thu phí quá cao dẫn đến bất bình đẳng về cơ hội tiếp cận dịch vụ cơ bản – trong lĩnh vực giáo dục, tỷ lệ chi tiêu của hộ gia đình đang tăng lên so với chi tiêu từ NSNN, đặc biệt ở cấp mầm non và trung học phổ thông (lần lượt bằng 1:2 và 1:3), là mức cao so với các nước. Tỷ lệ nhập học của con em các hộ nghèo giảm mạnh từ cấp tiểu học lên cấp trung học, một phần là do những khoản đóng góp thêm ngoài học phí còn cao. Trong lĩnh vực y tế, các khoản chi về khám, chữa bệnh do phía người bệnh chi trả bằng xấp xỉ số chi từ ngân sách, là mức cao so với hầu hết các quốc gia ở châu Á, dễ làm cho người nghèo và cận nghèo càng khó khăn hơn khi có sự cố về sức khỏe.
Theo một khảo sát trong năm 2012, có tới 2,5% các hộ gia đình (khoảng 2 triệu người) ở Việt Nam bị rơi vào cảnh nghèo túng do chi tiêu phát sinh vì các sự cố y tế. Trong lĩnh vực giao thông, hiện còn nhiều ý kiến về việc người đi đường bị thu phí quá cao trên các con đường được xây dựng theo hình thức hợp tác công-tư.
Rõ ràng, cần đánh giá rõ mục tiêu của hợp tác công-tư không chỉ nhằm giảm gánh nặng tài chính mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ và khai thác hạ tầng hiệu quả hơn cũng như sự chia sẻ rủi ro giữa Chính phủ và các đối tác khu vực tư nhân, tránh những hệ quả ngoài mong muốn đối với ngân sách.